Contact

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Reden van contact Reden van contactIk heb een vraagIk wil een afspraak maken

Ik maak een afspraak voor Ik maak een afspraak voorMezelfMijn partnerMijn vriend(in)FamilielidMijn cliënt

Ik wil volgende behandeling(en) Ik wil volgende behandeling(en) Lichaamsbehandeling Gezichtsbehandeling (+ extra opties) Shantala massage Handmassage Manicure Gellak aanbrengen Pedicure

Overige diensten Overige diensten Beautycoaching Workshops Pascalle’s Passie zorgt & ontzorgt

Ik heb volgende beperking(en) Ik heb volgende beperking(en) Lichamelijke beperking Zintuiglijke beperking Verstandelijke beperking Chronische ziekte Dementie Gedragsstoornis Psychische stoornis Eenzaamheid Anders, namelijk:

Ik heb...

Hoe zit het met je beweeglijkheid? Hoe zit het met je beweeglijkheid?Actief zonder hulpmiddelenIk gebruik hulpmiddelenIk ben bedlegerigIk ben (gedeeltelijk) verlamd

Welke hulpmiddelen gebruik je? Welke hulpmiddelen gebruik je? (Elektische) rolstoel Rollator Scootmobiel Wandelstok Niet van toepassing

Extra optie Extra optie Begeleiding en/of hulphond gaat mee naar de afspraak

Zijn er bijzonderheden waarvan ik op de hoogte moet zijn? (allergieën, triggers, angsten)

Bij ambulante zorg: Ik wil de behandeling laten plaatsvinden Bij ambulante zorg: Ik wil de behandeling laten plaatsvindenIn mijn stoelOp bedIn de woonkamerIn de slaapkamer

Stel je vraag