Contact

E-mailadres

Naam

Telefoonnummer

Reden van contact Reden van contactIk heb een vraagIk wil een afspraak maken

Ik maak een afspraak voor Ik maak een afspraak voorMijzelfMijn partnerMijn vriend(in)FamilielidMijn cliënt

Naam client

Geslacht client Geslacht client Hij Zij Anders

Leeftijd client

Ik wil de volgende behandeling(en) boeken Ik wil de volgende behandeling(en) boeken Gezichtsbehandeling (+ extra opties) Lichaamsbehandeling Shantala massage Pedicure Manicure Handmassage Gellak handen Gellak voeten Losse beautybehandelingen Beautyshopping

Hij/zij wilt de volgende behandeling(en) boeken Hij/zij wilt de volgende behandeling(en) boeken Gezichtsbehandeling (+ extra opties) Lichaamsbehandeling Shantala massage Pedicure Manicure Handmassage Gellak handen Gellak voeten Losse beautybehandelingen Beautyshopping

Extra opties bij een gezichtsbehandeling Extra opties bij een gezichtsbehandeling Gezichtshaar verwijderen Wenkbrauwen verven Wimpers verven

Beautycoaching Beautycoaching 1-op-1 beautycoaching Beautycoaching voor mantelzorgers Beautycoaching voor zorgmedewerkers

Workshop Workshop Gezichtsverzorging Make-up (binnenkort beschikbaar) Snor- en baardverzorging (binnenkort beschikbaar)

Ik heb de volgende beperking(en) Ik heb de volgende beperking(en) Lichamelijke beperking Zintuiglijke beperking Verstandelijke beperking Chronische ziekte Dementie Gedragsstoornis Psychische stoornis Eenzaamheid Anders, namelijk:

Hij/zij heeft de volgende beperking(en) Hij/zij heeft de volgende beperking(en) Lichamelijke beperking Zintuiglijke beperking Verstandelijke beperking Chronische ziekte Dementie Gedragsstoornis Psychische stoornis Eenzaamheid Anders, namelijk:

Andere beperking(en)

Hoe zit het met je beweeglijkheid? Hoe zit het met je beweeglijkheid?Actief zonder hulpmiddelenIk gebruik hulpmiddelenIk ben bedlegerigIk ben (gedeeltelijk) verlamd

Hoe zit het met zijn/haar beweeglijkheid? Hoe zit het met zijn/haar beweeglijkheid?Actief zonder hulpmiddelenHij/zij gebruikt hulpmiddelenHij/zij is bedlegerigHij/zij is (gedeeltelijk) verlamd

Welke hulpmiddelen gebruik je? Welke hulpmiddelen gebruik je? (Elektische) rolstoel Rollator Scootmobiel Wandelstok Niet van toepassing

Welke hulpmiddelen gebruikt hij/zij? Welke hulpmiddelen gebruikt hij/zij? (Elektische) rolstoel Rollator Scootmobiel Wandelstok Niet van toepassing

Ondersteuning bij de afspraak Ondersteuning bij de afspraak Begeleiding is aanwezig Hulphond is aanwezig

Bij ambulante zorg: Ik wil de behandeling laten plaatsvinden Bij ambulante zorg: Ik wil de behandeling laten plaatsvindenIn mijn stoelIn de woonkamerIn de slaapkamerOp bed

Bij ambulante zorg: Hij/zij wilt de behandeling laten plaatsvinden Bij ambulante zorg: Hij/zij wilt de behandeling laten plaatsvindenIn zijn/haar stoelIn de woonkamerIn de slaapkamerOp bed

Bij ambulante zorg: Bereikbaarheid woonadres Bij ambulante zorg: Bereikbaarheid woonadres Begaanbare grond Paar traptreden omhoog Bereikbaar met de lift

Zijn er bijzonderheden waarvan ik op de hoogte moet zijn? (allergieën, triggers, angsten)

Dit wil ik nog graag vertellen:

Dit wilt hij/zij nog graag vertellen:

Stel je vraag